Resucitación en Recien Nacidos Básico y Avanzado (AHA 2005)

Resucitación en recién nacidos
El cuidado del recién nacido, en especial en las primeras horas tras el nacimiento, requiereuna evaluación rápida y cuidadosa para luego concentrarse en la estabilización inicial, la ventilación y (si fuera necesario) compresiones
torácicas y administración de adrenalina o expansión con volumen. La principal prioridadpara la resucitación de recién nacidoses establecer una ventilación y oxigenaciónadecuadas. Para las guías de 2005 se contó con evidencia adicional sobre el uso de oxígeno en comparación con aire ambiental para la resucitación,
la necesidad de eliminar el meconio de las vías aéreas, los métodos de ventilación, las técnicas para confirmar la ubicación del tubo endotraqueal y el uso de mascarillas laríngeas.Uso de oxígeno durante la resucitación

2005 (Nuevo): Se recomienda el uso de oxígeno suplementario cuando haya indicación
de ventilación con presión positiva para la resucitación; en bebés que respiran pero presentan cianosis central se debe administrar un flujo de oxígeno sin restricciones (Clase indeterminada).Aunque el enfoque estándar para la resucitación es emplear oxígeno al 100%,es razonable comenzar la resucitación con una concentración de oxígeno de menos del 100% o comenzar sin oxígeno suplementario(por ejemplo con aire ambiental). Si el médico comienza la resucitación con aire ambiental,se recomienda tener oxígeno suplementario disponible para utilizarlo si no se registra una
mejora apreciable en los primeros 90 segundos después del nacimiento. Cuando no se
disponga de oxígeno suplementario, se debe administrar ventilación con presión positiva con aire ambiental (Clase indeterminada).
2000 (Anterior): Si se observaba cianosis,bradicardia u otros signos de distrés en la
respiración de un recién nacido durante la estabilización, se indicaba la administración de oxígeno al 100% mientras se determinaba la necesidad de una intervención adicional.
¿Por qué? Existe preocupación entre los científicos sobre los posibles efectos adversos del uso de oxígeno al 100% en la fisiología respiratoria y la circulación cerebral, y el posible daño tisular producido por los radicales libres de oxígeno.
Por otra parte, también existe preocupación por el daño tisular causado por la falta de oxígeno durante y después de la asfixia. En estudios clínicos sobre el uso de aire ambiental u oxígeno,los resultados obtenidos fueron contradictorios y en algunos hubo limitaciones metodológicas.Aspiración de meconio de las vías aéreas
2005 (Nuevo): En las recomendaciones actuales ya no se aconseja la aspiración sistemática durante el parto de la orofaringe y la nasofaringe en los niños nacidos de madres con líquido amniótico teñido de meconio (ClaseI). En estudios controlados y aleatorizados se demostró que esta práctica no aporta ningún beneficio si el lactante es vigoroso (Clase I).En los que no son vigorosos, la aspiración endotraqueal se debe realizar inmediatamente después del nacimiento (Clase indeterminada).2000 (Anterior): Si el líquido amniótico contiene meconio y el niño presenta respiraciones ausentes o inadecuadas, tono muscular disminuido o frecuencia cardiaca <100 latidos por minuto, se debe practicar una laringoscopia directa inmediatamente después del nacimiento para aspirar los residuos de meconio de la
hipofaringe e intubar o aspirar la tráquea. Existe evidencia de que la aspiración traqueal en un niño vigoroso que presenta líquido amniótico teñido con meconio no mejora los resultados y podría causar complicaciones (Clase I).¿Por qué? Un estudio multicéntrico aleatorizado realizado en 2004 sirvió para reforzar estas recomendaciones.
Dispositivos para ventilación asistida
2005 (Nuevo): Se puede utilizar una bolsa autohinchable, una bolsa hinchable por flujo o un tubo en T (dispositivo mecánico con una válvula que permite regular la presión y limitar el flujo)para ventilar a un recién nacido (Clase IIb).
En informes de casos se sugiere que en situaciones especiales el uso de una mascarilla laríngea puede ser una alternativa razonable ala intubación, en particular cuando el personal del equipo de salud tiene experiencia con el uso
de este dispositivo en niños nacidos pretérmino.No existe suficiente evidencia para avalar el uso sistemático de mascarillas laríngeas para las vías aéreas durante la resucitación de los recién nacidos, en caso de líquido amniótico teñido por meconio, cuando se necesita administrar compresiones torácicas, en niños nacidos con muy bajo peso ni para la administración de emergencia de fármacos por vía intratraqueal
(Clase indeterminada).
2000 (Anterior): No se mencionaban los tubos en T. No existe evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de mascarillas laríngeas (Clase indeterminada).
¿Por qué? En la actualidad se reconoce que los tubos en T son dispositivos aceptables para administrar presión positiva durante la resucitación de un recién nacido, pero el personal también debe conocer el equipo y la técnica con bolsa-mascarilla.Indicación de ventilación adecuada y confirmación de la ubicación del tubo endotraqueal
2005 (Nuevo): Un aumento en la frecuencia cardiaca es el signo principal de la mejora
de la ventilación durante la resucitación. La detección de CO2 exhalado es la técnica recomendada para confirmar la correcta ubicación del tubo endotraqueal cuando no se produceun aumento rápido de la frecuencia cardiaca
después de la intubación (Clase IIa). No existe evidencia suficiente para recomendar o desalentar el uso de dispositivos detectores esofágicos.
2000 (Anterior): Se creía que la detección de CO2 exhalado era útil como confirmación
secundaria de intubación traqueal en el recién nacido, en especial cuando la evaluación clínica no era concluyente (Clase indeterminada).¿Por qué? Se recabó más evidencia sobre la fiabilidad de la detección de CO2 exhalado para confirmar la correcta ubicación del tubo endotraqueal. En la sección del manual de la AHA“Soporte vital avanzado pediátrico” se señala que no existe evidencia suficiente sobre el uso de dispositivos detectores esofágicos en pacientes <1 año(peso <20 kg) para recomendar su utilización.Tratamiento farmacológico 2005 (Nuevo): La dosis i.v. recomendada de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg/kg. No se recomiendan dosis i.v. más altas (Clase III) y la intravenosa es la vía preferida (Clase IIa).Mientras se está asegurando el acceso, es posibleconsiderar la administración de una dosis
más alta (hasta 0,1 mg/kg) por el tubo endotraqueal(Clase indeterminada).
La administración de naloxona no se recomienda durante los primeros pasos de la
resucitación, y no se recomienda el uso de naloxona por vía endotraqueal (Clase indeterminada).La administración de naloxona a bebés se debe evitar en caso de que se
sospeche que sus madres hayan tenido una exposición prolongada a opioides (Clase
indeterminada).
2000 (Anterior): La misma dosis i.v. de adrenalina se recomendó en el año 2000. No
existía evidencia suficiente para avalar el uso sistemático de dosis más altas de adrenalina
(Clase indeterminada). Se recomendaba la administración de naloxona por vía i.v.,
endotraqueal o, si la perfusión era adecuada,intramuscular o subcutánea. En el año 2000, la vía endotraqueal era la de acceso más rápido.¿Por qué? El estudio prospectivo aleatorizado en pacientes pediátricos y la falta de datos sobre la eficacia de dosis i.v. altas de adrenalina llevaron a recomendar que no se utilice en
neonatos. Debido a que la naloxona se puede administrar por varias vías y su absorción por vía endotraqueal puede ser imprevisible,debe administrarse por una vía que no sea la endotraqueal.
Control de la temperatura
2005 (Nuevo): Aunque se cuenta con datos nuevos (incluido un segundo estudio publicado en octubre de 2005), no son suficientes para recomendar el uso sistemático de hipotermia moderada o hipotermia cerebral selectiva después de la resucitación en lactantes en los que se sospecha asfixia (Clase indeterminada).Es necesario realizar más estudios clínicos para determinar qué lactantes se beneficiarían más y qué método de enfriamiento es más efectivo. En especial, es importante evitar la
hipertermia (temperatura corporal elevada) en bebés que posiblemente hayan sufrido un episodio hipóxico-isquémico. Es posible que las bolsas de polietileno contribuyan a mantener la temperatura corporal durante la resucitación de niños nacidos con muy bajo peso.2000 (Anterior): En el año 2000 se consideraba que la hipotermia inducida era un aspecto prometedor para la investigación, pero no existía evidencia suficiente para recomendar su implementación sistemática (Clase indeterminada).
Las bolsas de polietileno no se mencionaban con respecto al control de la temperatura.¿Por qué? En un estudio multicéntrico con recién nacidos con sospecha de asfixia (porla necesidad de resucitación al nacer, acidosis metabólica y encefalopatía temprana), un enfriamiento selectivo de la cabeza (34 °C a 35 °C) se
asoció con una reducción no significativa en el número total de sobrevivientes con discapacidad grave a los 18 meses. En el estudio se registró un beneficio significativo en el subgrupo con encefalopatía moderada. Los lactantes con
patrón de supresión grave en el electroencefalograma y convulsiones no se beneficiaron de una hipotermia moderada. En un segundo estudio piloto controlado realizado en lactantes con asfixia e inducción de hipotermia sistémica temprana,
se registró un menor número de muertes y discapacidad a los 12 meses. En octubre de
2005 se publicó un tercer estudio positivo sobre hipotermia. Se necesita recabar más datos sobre la técnica de inducción de la hipotermia y el soporte requerido durante ésta.Las bolsas de polietileno son efectivas para contribuir a que el recién nacido mantenga la temperatura corporal.
Demora en el inicio o la suspensióndel tratamiento 2005 (Nuevo): Es posible identificar condiciones asociadas con una mortalidad alta y malos resultados, en las cuales la interrupción de los esfuerzos de resucitación podría considerarse razonable, en especial si los padres han dadosu consentimiento. Las siguientes recomendaciones deben interpretarse de acuerdo con los resultados vigentes en cada región:
• Cuando la gestación, el peso al nacer o las anomalías congénitas se asocian con una
muerte temprana casi segura y cuando se registra una morbilidad excesivamente alta
entre los pocos sobrevivientes, no se indica la resucitación (Clase IIa). En las guías se incluyen ejemplos.
• En condiciones asociadas con una tasa de supervivencia alta y de morbilidad aceptable,casi siempre se indica resucitación (Clase IIa).
• En condiciones asociadas con pronóstico incierto, en las cuales la supervivencia es
dudosa, la tasa de morbilidad es relati-vamente alta y la posibilidad de secuelas
también, se deben respetar los deseos de los padres respecto de iniciar la resucitación(Clase indeterminada).
En lactantes sin signos de vida (sin latido o esfuerzo respiratorio) después de 10 minutos deresucitación se observa una alta tasa de mortalidad o una discapacidad grave en el desarrollo neurológico. Tras 10 minutos de esfuerzos de resucitación continuos y adecuados, la interrupción de la resucitación podría estar justificada si
no se registran signos de vida (Clase IIb). 2000 (Anterior): No iniciar la resucitación,o interrumpirla, en la sala de partos podía ser apropiado en determinadas circunstancias. Los protocolos nacionales y locales deben indicar
los procedimientos que se deben seguir. En las guías se incluyeron ejemplos sobre las posibles circunstancias.¿Por qué? Se ha acumulado más evidencia para identificar condiciones asociadas con una mortalidad alta y resultados poco satisfactorios.
En esas situaciones la demora para iniciar los esfuerzos de resucitación se puede considerar razonable, en especial si los padres han dado su consentimiento.